Formato de primer contacto
Dr. Daniel R. Hernandez Salcedo
Yo,
El Sr.
La Sra.
Tengo la edad de :
Y naci en:
Tengo los siguientes sintomas (motivo de consulta):
Cuento con los sig. antecedentes:
Diabetes
Hipertension
Artritis
Gastritis
Ninguna
He tenido alguno de los siguientes sintomas:
Fiebre
Fatiga
Tos Seca
Perdida del olfato y/o gusto
Dificultad al respirar
Ninguno
Alguna otra condicion existente, sin contar cirugías:
Me han operado de:
Suelo Fumar:
Diario
Varias veces a la Semana
Ocasionalmente
Nunca
{
Soy Alergico a:
Estoy tomando estos medicamentos:
Send answers